Behandling af traumer
- formål og tilgange
Tekst: Jens Hardy Sørensen, CETT
Redaktion: CETT
Behandlingen af traumer har som hovedsigte at udvikle og styrke relationsformernes enkelte elementer for senere at frembringe sammenhæng og integration mellem elementerne i BASK-I modellen (Braun, 1988; Ross, 1997). Se eventuelt opslag om BASK-I modellen.
Det overordnede behandlingsmål er således et – til tider smertefuldt – hukommelsesarbejde, som rædsel og smerte har splittet: En fornemmelse af og erindring om situationer, adfærd, tanker, følelser og (krops)fornemmelser. Erindring om barndom, opvækst, tilfangetagelse og tortur samt nærvær og erindringer om ankomst til Danmark.
Uden en samlet og integreret erindring er der ingen samlet identitet, ingen vitalitetsfølelse, intet fremtidsmål, intet nærvær og ingen relationel intimitet. En person, som ikke hænger sammen indvendigt og i sine relationer, er hjælpeløs, håbløs, mangler handlekraft, retning og mening.
Derfor er traumebehandlingens overordnede sigte integreret erindringsarbejde, det vil sige erindring og integration af BASK-I elementerne i relationsformerne. Dissociation opleves af klienterne og fremtræder som depersonalisation, derealisation, amnesi, identitets-konfusion og identitetsforandring (Spiegel, 1997).
Det er diagnostikkens opgave at beskrive klientens relationsformer, bruddene og den evt. manglende udvikling i deres grundelementer og tilsvarende behandlingens mål at hele disse brud gennem erindringsintegration, modning og individuation af de enkelte relationskomponenter. Jfr. Varvins grundige og case-eksemplificerende gennemgang (Varvin, 2003).
Ud over traumer og traumatisering sættes forståelsen af klientens vanskeligheder ind i en bredere sammenhæng, hvor forhold ved flugten og livet i eksil udgør en vigtig forståelsesramme for behandling (Varvin, 2003).
Definition af psykologiske traumer
Definitioner på psykologiske traumer kan således ikke fastlægges ud fra konkrete begivenheder, begivenhedernes voldsomhed, varighed m.v. Ikke alle smertefulde og rædselsvækkende situationer er traumatiserende. En accepteret og brugbar definition er fremsat af McFarlane og de Girolamo i van der Kolk et al., 1996.
De beskriver fordelingen af og årsagen til posttraumatiske reaktioner hos mennesker og fremhæver, at ud over det rædselsvækkende og smertefulde er traumatiske situationer "begivenheder som ødelægger vores eksisterende måder at skabe mening i vores handlinger, strukturere vores opfattelse (perception) af andre menneskers handlinger og vores begrebsrammer for interaktion med verden i det hele taget. Dette er delvist bestemt (determineret) af vores evne til at anticipere, beskytte og kende os selv".
Det er subjektets meningsdannelse over for egne reaktioner, andres handlinger og mening i verden, som nedbrydes. Den meningsdannende funktion og sammenhæng mellem emotion, kognition, handling og perception nedbrydes lettere af traumer hos personer med usikker tilknytning og lavt personlighedsorganisationsniveau.
Personlighedsstruktur
Det fremgår af definitionen på traumatiserende begivenheder, hvor stor betydning den forudgående personlighedsstruktur har: Der er som nævnt store individuelle forskelle på, hvad der skal til for at nedbryde den enkelte persons menings- og værdiopfattelse angående selv, andre og verden.
En person med svagt organiseret personlighedsstruktur og usikker tilknytning oplever hurtigere hjælpeløshed og håbløshed end en person med høj personlighedsorganisation og sikker tilknytning. Der er god videnskabelig evidens for en indre og ofte forekommende sammenhæng mellem traume, dissociation og desorganiseret tilknytning (Liotti, 2004).
Dissociation
Dissociation, som vi ser hos vores klienter med PTSD, er således en manglende kapacitet til at integrere erfaring. Dissociationers adaptive værdi er, at den tillader personen psykisk at overleve under katastrofale begivenheder.
Når de traumatiserende begivenheder ophører, er den invaliderende virkning imidlertid en gentagelse og fastbrænding af de adskilt fungerende neurale netværk. Uden terapeutisk hjælp fortsætter de dissociative episoder, som forringer modningsmulighederne af de neurale netværk. Specielt invaliderende – set ud fra et psykoneurobiologisk perspektiv – er problemer, som udvikler sig i forbindelse med:
- Højere neurale kredsløbs manglende kontrol over
lavere kredsløb (cortikale, orbitofrontale, parahippocampale områders
manglende kontrol over især limbiske strukturer)
- Forstyrrelser i autonom regulering - f.eks. primitiv
parasympatisk regulering af dorsale motoriske nukleus
- Hukommelse, både eksplicit og procedural hukommelse
- Integration af kropslige fornemmelser (somatisk
dissociation)
- Selvfornemmelse - affekt og motivation
- Forstyrrelser i endokrin- og immunsystem regulering
- Forstyrrelser i kognition og søvn (Scaer,
2005)
Neurohormonal stimulering
Traumer har en gennemgribende påvirkning af udskillelsen af stress-følsomme neuro-hormoner såsom noradrenalin, cortisol m.fl. Disse stresshormoner påvirker forskellige områder i hjernen, som er involveret i hukommelse, specielt amygdala og hippocampus (se fx Schore, 2003, 2005).
Amygdala modtager - via thalamus - sensorisk information fra de fem sanser, tilskriver emotionel betydning til begivenheder og videregiver den emotionelle vurdering til hippocampus. I overensstemmelse med amygdalas vurdering af begivenhedernes betydning, aktiveres hippocampus i større eller mindre grad, organiserer det nye input og integrerer det med allerede eksisterende information om lignende sensoriske begivenheder.
Under normale affektregulerede forhold fungerer systemet effektivt og konsoliderer erindringer i overensstemmelse med deres emotionelle prioritet. Under traumatiske omstændigheder med bl.a. høj neurohormonal stimulering sker et sammenbrud. Overvældende emotionel betydning registreret af amygdala bevirker en dæmpning af hippocampal aktivering, således at dele af det traumatiske ikke bliver brugbart organiseret af hippocampus eller bliver integreret med andre hukommelsesspor.
Dette resulterer i, at større eller mindre dele af de traumatiske erindringer ikke bliver opbevaret som dele af et sammenhængende hele, men som isolerede sensoriske billeder og kropslige fornemmelser, som ikke er lokaliseret i tid eller i en situation eller integreret med andre begivenheder. En overaktiv og sensitiveret amygdala fastholder et menneske i en tilstand af vagtsomhed med aktivering af det sympatiske nervesystem med hurtig vejrtrækning, skælven, koldsved og årvågenhed.
Traumatisk hukommelse
Den almindeligt integrerede hukommelse kan modificeres af fremtidige begivenheder og gennem sprog.
Her overfor står den traumatiske hukommelse, som består af kaotiske fragmenter, som er afskåret fra modulering af senere erfaringer. Sådanne hukommelsesfragmenter er ordløse, stedløse og evige.
Hjernens opbevaring af erindringer er isolerede og anonyme stumper af intense emotioner, tanker, fornemmelser, handlinger og billeder (af situationer). Amygdalamedierede hukommelser er lettere at reaktivere end de bedre integrerede, og de der er modificerede af hippocampus og den cerebrale cortex. Dette er en af årsagerne til, at traumer "huskes" og dukker op på upassende tider og steder.
Situationer i nutiden, som på en eller anden måde har en sensorisk lighed med den traumatiske, kan reaktivere den amygdalabaserede hukommelse. De opdukkende fornemmelser og emotioner har intet sprog, som forbinder dem med oplevelsen af den traumatiserende begivenhed. De har ingen betegnelse, som forbinder dem med noget, fordi de altid har været helt uden sprog.
De tilhører ikke nogen narrativ, ingen tid, intet sted, ikke en historie om begivenheder som klienten kan fortælle om sit traumatiske liv. De er i en kontekstfri form og uudsigelige. Bl.a. på grund af vores neurologiske opbygning, betyder en gennemlevelse sammen med en anden (i modsætning til genoplevelse alene) en konfrontation med tidligere begivenheder og en udholdelse af (alle) de tilhørende rædsler i deres oprindelige intensitet.
Det betyder at gennemleve følelser, som om de værste mareridt er gået i opfyldelse, og som om rædslerne er vendt tilbage. Denne heroiske rejse – på trods af hjernens automatiske advarsler og smertefulde emotioner – er en forudsætning for at integrere de mange elementer til en samlet, meningsfyldt og livfuld identitet og tilværelse.
Det terapeutiske mål
Terapeutens primære funktion på denne rejse - som klienten skal informeres om (psykoedukation) og selv være indstillet på at gennemføre og have personlighedsmæssige ressourcer til – er at være affektregulator og at fokusere på integration af de dissocierede elementer. Terapeuten affektregulerer klienten interaktivt via sin egen evne til autoregulering (se f.eks. Schore, 2003; Wilson, 2004, 2004b; Sørensen, 2005; Sørensen, 2006).
Denne interaktive affektregulering (via terapeutens autoregulering) indlæres (eller internaliseres) ubevidst i klientens frontalcortex. Det ser ud til, at især højre orbitofrontalcortex internaliserer denne interaktion og udøver en modulerende funktion over for den overaktive amygdala, som orkestrerer en lang række PTSD-symptomer.
Amygdala kan være overaktiv både som følge af tidlige relationelle traumer og senere tilkomne choktraumer – eller en kombination. Tilsvarende er højre orbitofrontalcortex' svækkede modulerende kapacitet over for amygdala formentlig en kombination af tidlige relationelle tilknytningstraumer og senere tilkomne choktraumer. Scaer (2001) har skitseret en model hvor orbitofrontalcortex' modulerende rolle fremgår (se nedenstående figur).
