Den seneste forskning i den kurative psykoterapis virkningsmekanismer peger på, at det ikke så meget drejer sig om at øge autoregulatoriske copingstrategier, men snarere at reaktivere interaktiv regulering (Schore, 2005).
Som Schore direkte udtrykker det: "Empatiske terapeuter hjælper patienten med at gennemleve traumer i affektivt tålelige doser i konteksten af et sikkert miljø, så de overvældende traumatiske følelser kan mestres (reguleres) og blive integreret i patientens emotionelle liv." (Schore, 2005 p. 6).
Dette citat kan stå som en definition på traumebearbejdning. Det, der adskiller gennemlevelsen i terapi fra simpel genoplevelse af traumer, er tilstedeværelsen af den empatisk afstemte terapeut. Den helende mekanisme i terapi synes at være aktiveringen af den traumatiske hukommelse sammenbundet med den mentale repræsentation af en sikker og tryg kontekst.
Denne kontekst består i al væsentlighed af terapeutens egen fornemmelse og udstråling af sikkerhed og tryghed. Begrebet om den terapeutiske proces refererer ikke til strømmen af det kognitivt mentale, men til de affektivt kropsligt baserede processer (Scaer, 2005; Mears, 2005). Indtrængningen af ubevidst traumatisk hukommelsesmateriale udgør en mulighed for at bearbejde traumet, som bliver levende i nuet (Mears, 2005).
Behandlerens rolle og funktion er således i stor udstrækning at rumme og reparere den ikke affektafstemte dyadiske interaktion.
De voldsomme dysregulerede tilstande hos patienten skal i så vid udstrækning som muligt rummes, repareres og genreguleres via terapeutens egen evne til autoregulering og egen evne til interaktiv affektregulering med nærtstående, kolleger og supervisor.
Det, der herover har været omtalt vedrørende den mere kurative, traumebearbejdende behandling, gælder som sagt især for klienter fra gruppe 1, 2 og en del fra gruppe 3. For personer på funktionsniveau (3) 4 og 5 gælder det i langt højere grad om at danne og opbygge en tillid og tryghed via selve relationen. Se evt. opslag om klassifikation
En person, som er usikkert tilknyttet og som derudover har været (chok)traumatiseret, vil ikke kunne interaktiv affektreguleres via den terapeutiske dyade, hvis de traumatiserende begivenheder – både de choktraumatiske og de relationelle – bringes for hurtigt frem fra forsvaret. Hos disse klienter er dysreguleringen for stor og evnen til selvregulering tilsvarende for lille (se opslag om klassifikation).
Hos personer fra disse klassifikationsgrupper drejer det sig mere om at etablere en ny erfaring om tryghed og kontrol – evt. i kombination med information og viden af mere kognitiv art.
"I forhold til kronisk traumatiserede patienters ituslåede tillid og højstressrelaterede affektpres er det således udvekslingen og mønstret i udvekslingen mellem patient og terapeut, der er behandlingen, og primært hverken intellektuel eller emotionel indsigt, endsige følelsesudladning. Kognitionen er vigtig i relation til de psykoedukative elementer og for at kunne observere strømmen af egne reaktioner, men selve indsigten må vige i forhold til erfaringsopbygningen" (Sørensen, 2005, s. 207).
I gruppe- og individualterapeutisk sammenhæng er relationsmønstret vigtigt, også selvom terapigruppen primært omhandler kognitive elementer, (viden) om traumer, PTSD, smerte, ophold i et nyt land m.v. Bateman & Fonagy (2004) fremhæver dette relationelle aspekt – uafhængigt af kognitivt og faktuelt indhold, hvor der i behandlingen stilles krav til terapeutens evne til at bevare roen, og de påpeger, at det kan være hensigtsmæssigt at vise noget af sig selv og indtage en afvæbnende holdning af humor og uhøjtidelighed.
Ud over den interaktive reparation og neddæmpning af negativ dysreguleret affekt hos klienten via terapeutens evne til selvregulering er en direkte opregulering af positiv affekt lige så vigtig – et forhold bl.a. Schore påpeger gang på gang. I forhold til klientens historie og nuværende liv er emotioner og relationsformer fra den sammenføjende del af relationsfeltet en væsentlig terapeutisk faktor.
Kohut (1990, 2000) gør grundigt rede for polerne i det splittede selv og beskriver helingen og modningen af både det splittede og udtømte selv (se også Schores gennemgang af Kohut i neuropsykologiske termer; Schore, 2006).
Et element i opbygningen og helingen af selvet sker via terapeutens eget kerneselv, som indeholder en pol med det grandiose selv og ambition (den givende del af det sammenføjende), en pol med det idealiserende selv og ideal (den modtagende del af det sammenføjende) og en midterpol med det tvillingesøgende selv.
Mere enkelt udtrykt: Terapeuten heler klienten ved selv at befinde sig i sit "grandiose selv"/ambition med relationsformer med glæde og accept som affektunderlag som "være gavmild", "opmuntre", "underholde", "spøge" og "være morsom" (se fig. 6 i Sørensen, 2006 ).
Det, der opbygges og modnes herigennem, er klientens idealiserende selvpol. Terapeuten opbygger og modner tilsvarende klientens "grandiose"/ambitions selvpol ved at aktivere sin egen selvidealiserende selvpol med relationsformer som "beundre", "at ære", "respektere" og realistisk at "idealisere" i forhold til klienten. Det tvillingsøgende selv styrkes og modnes ved ligestillet at "dele", "være solidarisk", "holde sammen" og "alliere sig" (se fig. 7 i Sørensen, 2006).
Klienter fra funktionsgruppe 4 og 5 mangler ofte et nuanceret og modent kerneselv (med accept og glæde som centrum) og lider af det, Kohut benævnte det vertikale split: En splittelse mellem det grandiose selv og det idealiserende selv, hvor grandiositeten med fantasier om storhed og magisk kontrol kan leve side om side med lav selvfølelse og følelse af ikke-kontrol. Symptomer som depression og mangel på initiativ vil kunne stå i modsætning til klientens ydre fremtræden med arrogance og pralende selvhævdelse.
Eller omvendt: Under den pralende overflade gemmer sig depression og hjælpeløshed. En måde at styrke den svage klients selv på er netop at "beundre", "at ære" og "respektere" de dele af klientens historie, lidelser og sejre i nutiden, hvor klienten klarede sig og kom igennem.
Terapeutens idealiserende selvpol heler og videreudvikler klientens "self at best". Disse relationsformer er som nævnt centrale i den supportative, kognitive og ikke traume-bearbejdende terapi for klienter i grupper (3) 4 og 5. Tilsvarende udgør den sindsrolige, uhøjtidelige, humoristiske og accepterende terapeut et "ideal" for klienten - et forhold som styrker og nuancerer klientens idealiserende selvpol.
Klientens selvpoler styrkes som nævnt ubevidst gennem en automatisk perception af en terapeut med kontrol, uhøjtidelighed og sindsro og ser ud til konkret at foregå ved øget aktivitet i mPFCv (den ventrale del af medial præfrontal cortex = orbitofrontal cortex), der via et serotoninbaseret signal neddæmper stresstilstande genereret i bl.a. DRN i hjernestammen (Amat et al., 2005).
Som tidligere omtalt er beskrivelsen af klientens problemer og ressourcer afgørende for en differentieret og dermed effektfuld behandlingsindsats.
En faldgrube i behandlingen af traumatiserede personer kan derfor være en almen behandling uden den fornødne skelnen mellem personlighedfunktionsniveau (empatiniveau, refleksiv funktionsniveau, tilknytningskvaliteten) og personlighedstype (tilknytningstype, temperamentstype).
For at forene kræfterne i beskrivelse og differentieret behandling af traumatiserede, vil et tættere og mere formaliseret samarbejde mellem de specialiserede behandlingstilbud og f.eks. de mange praktiserende psykologer der arbejder med denne gruppe, være ønskelig. Man kunne danne supervisionsgrupper hvor viden og erfaring kunne tilvejebringe ensartet forståelse og et samarbejde mellem de specialiserede enheder og almen praksis.
Den viden som kan udveksles i sådanne grupper, er både faktuel, kognitiv og verbalt formidlet viden, men også relationel og implicit viden formidlet via videooptagelser med terapeut og klient. Formidling af relationel, implicit viden via videooptagelser til anvendelse i supervision er afgørende for behandling af denne komplicerede gruppe.
